Ce formulaire est strictement confidentiel.

La personne qui présente des symtômes*

Prénom Nom

La personne est*

Cette personne a été en contact avec des Faucons Rouges au cours des 48 heures qui ont précédé l’apparition des symptômes…*

Date du contact

Date du test

Date des résultats

Le résultat est

De quel type d'activité s'agissait-il

Description rapide de l'activité

Nombre de contact à bas risque

Nombre de contact à haut risque

Un courrier a-t-il été envoyé aux parents, aux animateurs...

Signature numérique*

Je certifie sur l'honneur avoir vérifié les renseignements fournis et déclare qu'ils sont exacts.

Êtes-vous un robot ?

Formulaire COVID-19

Déclaration des cas de mise en quarantaine et/ou COVID-19 dans nos groupes locaux.